日時 2013年6月
■概要
先天性心臓疾患で入院し、発熱していた女児に対し、6月28日午前、30歳代の女性医師が抗生物質のバンコマイシン40ミリ・グラムの投与を決めた。20歳代の女性看護師に準備を指示したが、正しく伝わらず、看護師は400ミリ・グラムを用意し、医師が右足首から全て点滴した。
1時間40分後、医師は女児の足の変色を見つけたが、ミスには気付かず、3日後に看護記録を調べて過剰投与が発覚した。バンコマイシンは血流を阻害するため、小指と薬指、中指の一部が壊死し、8月に切除した。
薬品の投与内容や量は、医師が書面で指示し、看護師は声に出して復唱することがマニュアルで定められていたが、いずれも守られていなかった。医師らは「心疾患に加え、発熱があったので処置を急いでいた」と釈明しているという。病院側はミスを認めて7月に女児の家族に謝罪した。
県病院局企画課は「初歩的で、あってはならないミス。再発防止に努めたい」としている。
参考:http://osaka.yomiuri.co.jp/e-news/20130822-OYO1T00239.htm
読売新聞
2013年8月22日
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